Чек-лист проверки медицинской карты | Московский областной клинический противотуберкулезный диспансер

Раздел 1: Оформление титульного листа и паспортных данных

1.1. В левом верхнем углу указаны название и адрес медицинской организации.

Комментарий:

1.2. Полностью (без сокращений) указаны ФИО, дата рождения пациента.

Комментарий:

1.3. В п.5 указаны адреса: постоянной и временной регистрации, фактический.

Комментарий:

1.4. Полис ОМС (номер, серия, дата выдачи, страховая компания).

Комментарий:

1.5. СНИЛС.

Комментарий:

1.6. Документ, удостоверяющий личность (сведения о дате и органе выдачи).

Комментарий:

1.7. В правом верхнем углу указаны № участка и № ФРБТ.

Комментарий:

1.8. В п.6 указан контактный телефон пациента и/или доверенного лица.

Комментарий:

1.9. Копии документов приобщаются к карте ТОЛЬКО с письменного согласия пациента. На копиях делается отметка о согласии.

Комментарий:

Общий комментарий к разделу 1:

Раздел 2: Диагноз, информированные согласия, извещения

2.1. В ф. 025/у указан клинический диагноз и коды по МКБ.

Комментарий:

2.2. На оборотной стороне внесены данные об аллергических и нежелательных реакциях (либо прописано в любом месте на оборотной стороны обложки).

Комментарий:

2.3. Приложен корешок извещения об установлении/прекращении диспансерного наблюдения (форма соответствует утвержденной).

Комментарий:

2.4. Приложено информированное добровольное согласие (ИДС) на мед. вмешательство (форма по Приказу №1051н).

Комментарий:

2.5. Заполнено, подписано пациентом/представителем и медработником с расшифровкой ФИО.

Комментарий:

2.6. В случае отказа -- сделана запись о разъяснении последствий с указанием ФИО и должности специалиста.

Комментарий:

2.7. Приложено ИДС на обработку персональных данных (форма по Распоряжению №144-Р).

Комментарий:

2.8. Заполнено, подписано пациентом/представителем и медработником с расшифровкой ФИО.

Комментарий:

2.9. Строка о предоставлении сведений о состоянии здоровья другому лицу заполнена.

Комментарий:

2.10. Приложено согласие на пробу с Диаскинтестом (форма по Приказу №89/25).

Комментарий:

2.11. Проверить четкость печати в бланках согласий, отсутствие обрезки текста.

Комментарий:

Общий комментарий к разделу 2:

Раздел 3: Полнота записей в типовых шаблонах (анамнез, осмотр)

3.1. Указаны жалобы пациента.

Комментарий:

3.2. Указано направление на консультацию или «самообращение».

Комментарий:

3.3. Эпидемиологический анамнез (контакты, перенесенный туберкулез).

Комментарий:

3.4. Сведения о детях в очаге, семейных и производственных контактах.

Комментарий:

3.5. Сопутствующие заболевания, вредные привычки, пребывание в ФСИН.

Комментарий:

3.6. Указаны сведения о направляющем специалисте, дате и обстоятельствах выявления патологии.

Комментарий:

3.7. Заполнен клинико-экспертный анамнез (даже для неработающих).

Комментарий:

3.8. Указаны перенесенные инфекции, переливания крови, поездки за последние 6 месяцев.

Комментарий:

3.9. Внесены все результаты: иммунодиагностики, бактериограммы, лабораторных и инструментальных исследований.

Комментарий:

3.10. Отражены данные объективного осмотра и оценка тяжести состояния.

Комментарий:

3.11. Имеется обоснование предварительного диагноза.

Комментарий:

3.12. Указаны сведения о лучевой нагрузке, учтены данные исследований, проведенных в других медицинских организациях, время исследования.

Комментарий:

Общий комментарий к разделу 3:

Раздел 4: Оформление диспансерного наблюдения (Эпикриз ВК)

4.1. Оформлен эпикриз ВК о взятии под диспансерное наблюдение (по установленной форме).

Комментарий:

4.2. Диагноз в решении ВК оформлен по клинической классификации (форма, локализация, фаза, МБТ, ЛУ, осложнения).

Комментарий:

4.3. Имеется подробное обоснование диагноза.

Комментарий:

4.4. Указаны группа диспансерного наблюдения, режим химиотерапии, дата проведения ВК.

Комментарий:

4.5. Заключительный диагноз установлен в срок не более 14 дней.

Комментарий:

4.6. Дата ВК совпадает с датой подачи извещений (ф. 058/у и 089/у) и диагнозом в листе уточненных диагнозов.

Комментарий:

4.7. В протоколе ВК отражена схема лечения или имеется запись о том, что схема лечения будет разработана в стационаре.

Комментарий:

4.9. В протоколе ВК отражен план ведения (консультация специалистов, лабораторные и инструментальные методы исследования).

Комментарий:

4.10. Оформлен протокол ВК о постановке на бациллярный учет.

Комментарий:

4.11. Подана повторно форма 058/у.

Комментарий:

4.12. Внесены изменения в журнал (ф. № 60-у) и лист уточненных диагнозов.

Комментарий:

4.13. Указана дата госпитализации. Ведутся ежемесячные записи о лечении в стационаре.

Комментарий:

4.14. Посещение очага туберкулезной инфекции проведено в срок до 3 суток с момента постановки на учет.

Комментарий:

Общий комментарий к разделу 4:

Раздел 5: Этапный эпикриз после стационарного лечения

5.1. Отражены достигнутые результаты на стационарном этапе.

Комментарий:

5.2. Имеются рекомендации стационара по дальнейшему ведению лечения.

Комментарий:

5.3. При наличии данных о непереносимости лекарственных препаратов эти сведения отражены в этапном эпикризе, а также перенесены на оборотную сторону титульного листа формы 025/у.

Комментарий:

5.4. Указаны причины выписки из стационара.

Комментарий:

5.5. Отражено, была ли консультация хирурга и ее результаты.

Комментарий:

5.6. Составлен подробный план ведения и лечения пациента.

Комментарий:

Общий комментарий к разделу 5:

Раздел 6: Ведение дневниковых записей на амбулаторном этапе

6.1. По окончании каждого этапа своевременно проведено ВК.

Комментарий:

6.2. Записи ведутся не реже 1 раза в 7 дней (или чаще по необходимости).

Комментарий:

6.3. Указаны жалобы (детализировано).

Комментарий:

6.4. Отражена полнота объективного осмотра (АД, ЧСС, ЧДД).

Комментарий:

6.5. Отражены результаты и интерпретация предыдущих лабораторных и инструментальных исследований.

Комментарий:

6.6. Указано, что пациент ознакомлен с результатами обследования.

Комментарий:

6.7. Указан развернутый клинический диагноз (без сокращений).

Комментарий:

6.8. Назначены дополнительные методы исследований в соответствии с клиническими рекомендациями.

Комментарий:

6.9. Соблюдена кратность направлений к другим специалистам.

Комментарий:

6.10. При назначении ЛС указаны: доза, способ введения, кратность, время приема, связь с пищей, количество выданного.

Комментарий:

6.11. Указана дата следующей явки.

Комментарий:

6.12. Запись подписана лечащим врачом с расшифровкой подписи.

Комментарий:

6.13. Записи в карте полностью отражают клиническое мышление врача; обоснованность назначения любых исследований не вызывает вопросов, не требует уточнений.

Комментарий:

Общий комментарий к разделу 6:

Раздел 7: Наличие протоколов ВК (обязательные случаи)

7.1. Взятие/снятие с диспансерного наблюдения.

Комментарий:

7.2. Перевод в другую группу диспансерного наблюдения.

Комментарий:

7.3. Окончание интенсивной фазы и перевод на фазу продолжения.

Комментарий:

7.4. Продление фазы лечения сверх установленного срока.

Комментарий:

7.5. Изменение схемы лечения (замена препаратов, НЯ, отсутствие в аптеке).

Комментарий:

7.6. Появление полости распада или бактериовыделения (изменение в листе диагнозов).

Комментарий:

7.7. Выписка из стационара с назначением дорогостоящих или 5 и более препаратов.

Комментарий:

7.8. Назначение профилактического лечения группам риска.

Комментарий:

7.9. Направление на МСЭ (оформление ф. 088/у).

Комментарий:

7.10. Выдача/продление листка нетрудоспособности свыше 15 дней.

Комментарий:

7.11. Допуск к труду/учебе, оформление академического отпуска.

Комментарий:

7.12. Разбор жалоб и случаев смерти.

Комментарий:

7.13. Подписи не менее 3-х членов ВК с указанием номера и даты.

Комментарий:

Общий комментарий к разделу 7:

Раздел 8: Виды эпикризов (должны присутствовать)

8.1. Эпикриз при продолжении лечения после стационара.

Комментарий:

8.2. Этапный эпикриз при переводе из интенсивной фазы в фазу продолжения.

Комментарий:

8.3. Годовой эпикриз.

Комментарий:

8.4. Эпикриз передачи пациента другому врачу на период отпуска.

Комментарий:

Общий комментарий к разделу 8:

Раздел 9: Организация работы в ЕМИАС

9.1. Сведения о каждом посещении вносятся в ЕМИАС в день визита.

Комментарий:

9.2. Каждое посещение вносится как первичное, вид услуги -- «ОМС».

Комментарий:

9.3. Дата в ТАП и дата дневниковой записи строго совпадают.

Комментарий:

9.4. Клинический диагноз в ТАП и дневниковой записи совпадает.

Комментарий:

9.5. В один день не оформляются посещения врача-фтизиатра двух разных филиалов/КДО.

Комментарий:

9.6. Расписание приемов в ЕМИАС соответствует фактическому.

Комментарий:

9.7. Телемедицинские консультации (видеоконтроль) оформляются как первичное посещение, вид услуги -- «ОМС».

Комментарий:

Общий комментарий к разделу 9: