Гид по работе врача-фтизиатра

ВВЕДЕНИЕ

Полнота и корректность ведения медицинской документации является требованием законодательства.

Медицинская карта (на бумажном или электронном носителе) должна полностью отражать клиническое мышление врача-фтизиатра. Последовательное и логичное оформление карты от первичного осмотра и уточнённого диагноза до этапных эпикризов и решений врачебных комиссий формирует целостную историю лечения пациента, обеспечивает преемственность этапов терапии и юридическую защиту врача.

Гид предназначен для систематизации практической работы врача-фтизиатра и построен по принципу маршрута пациента: от организации участка и диагностики к лечению, документации, мотивации пациента и мерам правового воздействия.

Документ ориентирован на практическое применение и содержит алгоритмы, порядок действий и требования к оформлению медицинской документации на каждом этапе ведения пациента. Отдельное внимание уделено фиксации решений, действий врача и взаимодействия с пациентом, поскольку именно эти элементы в наибольшей степени оцениваются при внутреннем контроле качества и проверочных мероприятиях.

Гид может использоваться как рабочее руководство врача-фтизиатра, а также как инструмент самоконтроля полноты и последовательности выполнения обязательных этапов диагностики, лечения и диспансерного наблюдения.

РАЗДЕЛ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ВРАЧА-ФТИЗИАТРА НА УЧАСТКЕ

Общие положения

Работа врача-фтизиатра на участке организуется таким образом, чтобы обеспечивать непрерывность диагностики, лечения и диспансерного наблюдения пациентов с туберкулёзом, а также контроль выполнения противоэпидемических мероприятий.

Врач-фтизиатр несёт персональную ответственность за организацию работы на закреплённом участке, включая учёт контингентов, соблюдение сроков обследования и лечения, ведение медицинской документации и взаимодействие с другими медицинскими организациями.

Организация работы участка должна обеспечивать возможность оперативного контроля всех этапов ведения пациента и своевременного принятия управленческих решений.

Паспорт врачебного участка

Для каждого врачебного участка формируется паспорт участка, который является основным организационным документом и используется для планирования и контроля работы врача-фтизиатра.

Паспорт участка должен содержать:

• Краткое описание территории обслуживания врачом-фтизиатром с перечислением улиц города, посёлков.
• Полный список улиц с указанием прикрепления к поликлиникам, амбулаториям, ФАПам и терапевтическим участкам. Копии этого списка можно получить в поликлиниках.
• План работы с контингентами.

Планирование работы осуществляется в начале календарного года и корректируется по мере выявления и постановки пациентов на диспансерный учёт. Для каждого пациента планируются контрольные точки ведения: сроки представления на врачебные комиссии, ожидаемые этапы лечения, контроль бактериовыделения, закрытие полостей распада, перевод на фазу продолжения, завершение курса терапии и снятие с диспансерного наблюдения.

Планирование позволяет обеспечить соблюдение сроков лечения, своевременную подготовку документов и контроль эффективности проводимых мероприятий.

Пример: пациент был выявлен в четвёртом квартале прошлого года с установленной МЛУ. В плане вы указываете, что во втором квартале текущего года ожидается прекращение бактериовыделения, закрытие полости распада и перевод пациента на фазу продолжения.

• План санитарно-просветительской работы
• План работы по распоряжению 333-р (список организаций, сотрудники или проживающие которых декретированы и подлежат ежегодной постановке кожной пробы)
• График выездов в отделения ОЛС по раннему выявлению туберкулёза.

Все указанные документы необходимо хранить вместе. Чистые шаблоны размещены для в одном файле, в этом же файле следует ввести паспорт.

• Журнал движения контингентов также относится к паспорту участка*.

Журналы необходимые для контроля рабочих процессов

Для контроля выполнения обязательных этапов работы врач-фтизиатр использует журналы учёта и регистрационные формы, предусмотренные действующими нормативными документами. Журналы используются не формально, а как инструменты оперативного контроля.

• Журнал выхода в очаг туберкулезной инфекции*
• Журнал движения контингентов*
• Журнал постановки кожных проб*
• Журнал выдачи препаратов*
• Журнал передачи сведений о проживающих в очаге туберкулёзной инфекции*
• Журнал учёта заключительной дезинфекции в очаге туберкулезной инфекции*
• Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения (ЭВН)*
• Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения (текущий лечебный контроль-ТЛК)*
• Журнал учета инфекционных заболеваний ф. N 060/у (печатная форма)

Наличие, правильность заполнения и доступность журналов являются обязательным условием качественной организации работы на участке.

РАЗДЕЛ II. РАБОТА С ПАЦИЕНТАМИ НА ЭТАПЕ ДИАГНОСТИКИ

Общие принципы и сроки диагностики туберкулёза

Диагностика туберкулёза должна быть организована таким образом, чтобы решение о наличии или отсутствии заболевания было принято в установленные сроки и на основании полного объёма клинико-рентгенологических и лабораторных данных.

Организация и контроль дообследования

Чтобы эффективно контролировать процесс обследования пациентов, рекомендуется хранить диагностические карты пациентов, которым еще требуется уточнение диагноза, в быстром доступе - отдельной коробке (№1). Эти карты проверяются ежедневно.

Если диагноз туберкулёза не подтвердился, обязательно отметьте в дневнике, что в настоящее время нет данных о наличии туберкулёза или его активной формы. Тем не менее в заключении всё равно рекомендуйте терапевтам повторную консультацию фтизиатра по показаниям.

Карты пациентов, у которых диагноз туберкулез не подтвержден в результате дообследований, но ожидаются результаты исследований через 1-3 месяца и более (например, КТ-контроль, результаты ППС), также не перемещают в архив, а хранятся отдельно от основных диагностических карт (коробка №2) до получения результатов.

Карты пациентов с полностью завершённым диагностическим процессом передаются в архив.

Взаимодействие с ГБУЗ МО «МОКПТД» и телемедицинские консультации

В случаях распространённых процессов у диагностических больных для скорейшего перевода в специализированный стационар требуется проведение телемедицинской консультации с ГБУЗ МО «МОКПТД» (даже несмотря на отсутствие результатов материала на КУМ и ДНК МБТ). Для телемедицинской консультации оформите направление на бланке для госпитализации*, изменив название бланка. Отправьте его в отдел госпитализации. В теме письма укажите: "Телемедицина". С вами свяжутся и назначат время. Для получения консультации предоставьте результаты исследований (КТ и др.), предварительно загрузив их в папку ТМК. О том, как подключить и настроить папку, можно узнать в филиале.

При необходимости для ускорения процессов не забывайте на бланках мокроты указывать "CITO". Также, не дожидаясь результатов анализов, вы можете самостоятельно звонить в лабораторию и узнать информацию.

Работа с пациентами уклоняющимися от обследования

Если пациент не является на обследование, врач должен немедленно связаться с ним и зафиксировать в карте: когда звонил, что сказал и как пациент отреагировал. Поставить в известность заведующего отделением. Каждый шаг должен быть записан в карте.

Одним из этапов мотивационной работы является вручение пациенту уведомления об обязательном дообследовании (смотрите раздел VI). Факт вручения фиксируются в медицинской карте.

РАЗДЕЛ III. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Роль врачебной комиссии (ВК)

Решение о постановке на учёт, снятии с учёта, изменении схемы лечения, продлении интенсивной фазы или переводе на фазу продолжения, снятие с бациллярного учёта и решение о закрытие полости распада принимается только врачебной комиссией. Решение ВК оформляется протоколом*, который фиксируется в амбулаторной карте пациента, а также записывается в журнал по форме 035/у*. В составе комиссии должно быть не менее трёх экспертов. Этот журнал ведётся в ПТК/ПТО отдельно от общего журнала ЛПУ.

В состав врачебной комиссии входит не менее трёх специалистов. Решение врачебной комиссии может быть основано на решении центральной врачебной комиссии.

Врачебная комиссия (ВК) является основным коллегиальным органом медицинской организации, обеспечивающим наблюдение и лечение всех пациентов в рамках действующих стандартов. По сложным, спорным или стратегически важным вопросам ВК принимает решения только на основании решений утвержденных ЦВК.

Роль центральной врачебной комиссии (ЦВК)

ЦВК является обязательным коллегиальным органом для централизованного контроля и утверждения ключевых решений на всех этапах противотуберкулезной помощи.

Представление пациента на ЦВК в установленных случаях обязательно и обеспечивает единые стандарты качества лечения в регионе.

Случаи обязательного представления пациента на ЦВК:

1. Для контроля диагностики и постановки на учет:
   • Регистрация всех впервые выявленных больных туберкулезом и больных с рецидивом заболевания (органов дыхания и внелегочных локализаций).
   • Подтверждение или снятие диагноза «туберкулез».
   • Рассмотрение сложных и спорных диагностических случаев.
   • Перевод пациента во 2Б группу диспансерного наблюдения и установка диагноза «Фиброзно-кавернозный туберкулез легких» (только по решению ЦВК).
   • Допуск к труду декретированных лиц до завершения основного курса лечения.
2. Для контроля лечения (химиотерапии):
   • Регистрация пациентов для назначения режимов химиотерапии (лекарственно-чувствительных или при лекарственно-устойчивых формах МЛУ, пре-ШЛУ, ШЛУ).
   • Корректировка лечения при отсутствии эффекта:
     • Сохранение или появление бактериовыделения после 60 суточных доз.
     • Отрицательная рентгенологическая динамика, сохранение полости распада и бактериовыделения после 90 суточных доз.
     • Сохранение бактериовыделения или отрицательная динамика через 120–150 доз для перерегистрации на режимы терапии лекарственно-устойчивого туберкулеза (режим МЛУ).
   • Определение эффективности лечения (по показателям абациллирования, рубцевания деструкций) у больных, лечившихся по чувствительным режимам и режимам МЛУ/ШЛУ, начатых в предыдущем или текущем году.
   • Оценка эффективности основного курса лечения (до 12 месяцев для чувствительных, до 24 месяцев для IV–V режимов) с переводом в III ГДН; рассмотрение вопроса о продлении лечения сверх этих сроков.
   • Определение тактики ведения пациентов с хроническими формами туберкулеза без перспективы на излечение.
   • Назначение препаратов второго ряда (бедаквилин, деламанид) и продление их приема свыше 180 доз.
   • Регистрация пациентов для амбулаторного лечения по IV–V режимам с видеоконтролем.
   • Регистрация больных на эмпирический режим химиотерапии МЛУ-ТБ при отсутствии подтверждающих анализов.
3. Для контроля при хирургическом лечении и коллапсотерапии:
   • Представление пациентов с деструктивными процессами перед проведением планового оперативного лечения.
   • Решение вопроса о сроках и возможности проведения хирургического вмешательства или коллапсотерапии в первые два месяца от начала терапии.
4. Для контроля за оформлением свидетельств о смерти:
   • Проведение разбора каждого случая смерти от туберкулеза для выявления причин.
5. Особые категории пациентов (рассматриваются профильными подкомиссиями):
   • Все случаи туберкулеза у детей и подростков.
   • Все случаи внелегочного туберкулеза.

Таким образом, представление на ЦВК является обязательным централизованным механизмом контроля на ключевых этапах: первичная диагностика, назначение и коррекция терапии (особенно при отсутствии эффекта), оценка результатов, решение о сложных и хирургических методах лечения, а также анализ летальных исходов. Это обеспечивает единые стандарты и качество противотуберкулезной помощи в Московской области.

Более подробно о деятельности ЦВК в приказе ГБУЗ МО «МОКПТД» от 16.01.2025 г.№ 15/25 О централизованном контроле за диспансерным наблюдением, лечением больных туберкулезом и контролем за оформлением свидетельства о смерти от туберкулеза в Московской области*.

Преемственность этапов лечения

Каждый этап лечения - будь то стационарный этап, завершение интенсивной фазы или фазы продолжения, а также контрольные мероприятия (рентгенологический или КТ-контроль), проводимые внутри этих этапов -должен завершаться оформлением этапного эпикриза.

Этапный эпикриз является обязательным медицинским документом и должен включать анализ динамики состояния пациента и план дальнейшего ведения.

Преемственность лечения обеспечивается не только оформлением этапных эпикризов после каждого этапа терапии, но и передачей необходимой информации другому врачу в случае временного отсутствия лечащего врача (например, отпуск или болезнь). Такие письменные эпикризы-инструкции* позволяют сохранять непрерывность наблюдения и корректное ведение пациентов на всех этапах терапии.

Более подробно, включая структуру и план оформления этапного эпикриза, см. раздел IV «Медицинская документация», этапные эпикризы.

Порядок назначения и выдачи лекарственных препаратов

Лекарственные препараты выдаются пациенту на срок до 10 дней. В день получения лекарственных средств в дневнике пациента обязательно выполняется соответствующая запись. Даты дневниковых записей должны строго совпадать с датами выдачи лекарственных препаратов, указанными в журнале выдачи. Дневниковые записи о выдаче лекарственных средств подлежат обязательной распечатке и подшивке в медицинскую карту пациента на бумажном носителе.

При получении препаратов пациент расписывается в журнале выдачи. Подпись пациента в журнале выдачи необходима как юридическое подтверждение факта получения лекарственных препаратов и их фактического расходования медицинской организации.

Препараты выдаются процедурной медицинской сестрой на основании заполненного листа назначений*, который проверяющими органами рассматривается как основной документ, подтверждающий правомерность выдачи лекарственных препаратов.

Листы назначений за предыдущие и текущий месяцы скрепляются между собой степлером.

Листы назначений рекомендуется хранить в картотеке, разделённой 32 разделителями: по одному на каждый календарный день месяца (31) и отдельный разделитель для отложенных листов назначений в случае неявки пациента.

Листы назначений распределяются в картотеке в соответствии с датой следующей явки пациента. Картотека размещается в кабинете врача.

Картотека носит сигнальный характер, поскольку позволяет своевременно выявлять пациентов, не явившихся в установленный срок.

Пациенту предоставляется памятка*, в которой указываются все назначенные лекарственные препараты, их дозировки и график приёма. Заполняйте памятку в Excele с использованием выпадающего списка*.

Более подробная информация о порядке назначения и выдачи лекарственных препаратов изложена в приказе ГБУЗ МО «МОКПТД» № 94–24 от 18.04.2024 «Об утверждении порядка назначения и выдачи препаратов»*.

Выполнение клинических рекомендаций и контроль качества лечения

Работа по внутреннему и внешнему контролю качества строится в соответствии с Приказом Минздрава России от 14.04.2025 N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Выполнение клинических рекомендаций является основой эффективности лечения и безопасности пациента. Все диагностические, лечебные и реабилитационные мероприятия должны назначаться и проводиться в строгом соответствии с актуальными клиническими рекомендациями. На них ориентируются проверяющие.

Частота назначения и проведения инструментальных и лабораторных исследований должна соответствовать действующим клиническим рекомендациями диагностики и лечения туберкулёза.

Проводите дополнительные исследования для контроля возможных неблагоприятных побочных реакций химиотерапии в соответствии с клиническими рекомендациями. Если результаты предыдущих и текущих исследований остаются в пределах нормы и побочные эффекты лекарственных средств отсутствуют, придерживайтесь перечня исследований и их кратности, указанного в разделе «Мониторинг побочного действия лекарственных средств» в клинических рекомендациях 2024.

В дополнение к актуальным клиническим рекомендациям для ежедневной практики используйте основной операционный ресурс — «Навигатор» и его раздел «Мониторинг НПР»

Вы можете скачать и распечатать памятку «Алгоритмы обследования пациента при лечении туберкулёза»*. приложения 3, 4 к письму 04–594_25 «о Порядке ведения медицинской карты пациента. Порядок оформления документации при взятии на учет. Алгоритм обследования пациента ИФ» или работайте с альтернативной версией в разделе Мониторинг НПР навигатора.

РАЗДЕЛ IV. ВЕДЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

Амбулаторная карта больного туберкулезом

Карта больного туберкулёзом ф. 1030 (внутренняя обложка) является обязательной формой медицинской документации и заполняется на бумажном носителе на каждого пациента, взятого на диспансерный учёт.

В карте больного туберкулёзом в обязательном порядке заполняется расположенный в начале карты блок с типовыми шаблонами.

Бактериограмму в указанном блоке допускается не заполнять от руки: разрешается распечатать её из программы 1С и подшить в медицинскую карту. В дальнейшем результаты последующих лабораторных исследований допускается вносить от руки непосредственно в распечатанный бланк либо оформлять путём повторной распечатки обновлённого бланка с последующей подшивкой.

Оформление амбулаторных карт пациентов регламентируется приказом ГБУЗ МО «МОКПТД» № 217–22 от 28.07.2022 «Об алгоритме контроля за оформлением и ведением медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях»* и информационным письмом ГБУЗ МО «МОКПТД» о порядке контроля оформления медицинской карты.*

В системе ЕМИАС для оформление врачебных осмотров и протоколов ВК используйте рекомендованные ГБУЗ МО «МОКПТД» шаблоны.

Номера шаблонов также указаны в приказе ГБУЗ МО «МОКПТД» № 217–22 «Об алгоритме контроля за управлением и ведением медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях»* и в Информационном письме ГБУЗ МО «МОКПТД» о порядке контроля оформления медицинской карты. Найдите нужный шаблон в системе ЕМИАС по его номеру и отметьте его звездочкой, чтобы добавить в избранное.

Дневниковые записи врача-фтизиатра

• В дневниковой записи первичного (консультативного) приёма в дополнение к стандартной схеме обязательно указываются следующие данные:
  • Кем направлен пациент и по какой причине.
  • Результаты лабораторных и инструментальных исследований, предоставленные пациентом на первичном приёме, а также данные ЕМК.
  • Развернутый эпидемиологический анамнез, включая сроки и результаты предыдущих рентгенологических исследований, возможный контакт с больным туберкулёзом, туберкулёз в анамнезе, принадлежность к группам риска, пребывание в местах лишения свободы и др. Более подробная информация изложена в приказе ГБУЗ МО «МОКПТД» № 217-22 от 28.07.2022 «Об алгоритме контроля за оформлением и ведением медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях»* и в информационном письме* ГБУЗ МО«МОКПТД» о порядке контроля оформления медицинской карты.
  • В разделе назначений врач указывает все необходимые лабораторные и инструментальные исследования, которые следует провести в соответствии с приказом МЗ РФ № 951 от 29.12.2014 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулёза органов дыхания»* и действующими клиническими рекомендациями по диагностике и лечению туберкулёза.
  • Обоснование предварительного или установленного диагноза.

В повторных дневниках пациентов получающих лечение обязательно указывать следующее:

• Жалобы
• Текущий режим химиотерапии
• Количество полученных доз на момент посещения
• Переносимость ЛС
• Результаты ранее назначенных вами исследований, полученных после предыдущего посещения.
• Объективный осмотр
• Развёрнутый клинический диагноз. Указание только шифра диагноза по МКБ категорически не допускается.
• Назначения инструментальных и лабораторных методов исследований. Укажите дату, до которой выданы лекарственные средства
• Список назначенных лекарственных препаратов с указанием названия (без сокращения), дозировки, пути введения, частоты приёма, временем приема и взаимодействия с пищей
• Дата следующий явки

Не следует повторять назначения лабораторных и инструментальных исследований в каждом дневнике подряд.

Если пациент нарушает сроки сдачи анализов, это необходимо фиксировать в дневниковых записях, а не копировать прежние назначения из одного дневника в другой.

По тому же принципу не следует повторно копировать анамнез. Анамнез собирается и фиксируется при первичном приёме; недопустимо дублировать его в записях повторных приёмов, если вопросы не задаются повторно. В дальнейшем раздел анамнеза используется только для отражения новых результатов лабораторных и инструментальных исследований или другой информации, полученной во время наблюдения.

Необходимо не только обосновывать в дневниковых записях причины изменения в схеме лечения, но и подтверждать их решением врачебной комиссии. Отмена препарата на непродолжительное время тоже является изменением схемы лечения. Все изменения в схему лечения должны быть подтверждены врачебной комиссией.

Более подробно в приказе ГБУЗ МО «МОКПТД» № 217–22 от 28.07.2022 "Об алгоритме контроля за оформлением и ведением медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях"*.

Этапные эпикризы

Этапной эпикриз является обязательной частью амбулаторной карты. В нём должны быть указаны: результативность предыдущего этапа, изменения схемы лечения с указанием их причин, а также рекомендации по следующему этапу ведения пациента. Эпикриз подшивается в карту последовательно после предыдущих записей и заверяется подписью врача.

Оформление этапного эпикриза может осуществляться в любой форме: в электронной медицинской информационной системе, в печатном виде, от руки по утверждённому шаблону, в текстовом редакторе и т. д. При этом принципиально важно не место и не способ оформления, а соблюдение установленной структуры и последовательности изложения информации.

Этапный эпикриз — это документ, который логически и последовательно описывает лечение на пройденном этапе. Примеры таких документов: шаблон этапный эпикриз после выписки из стационара* или эпикриз после проведения КТ-исследования*.

Ознакомьтесь с примером* заполнения бланка этапного эпикриза, чтобы наглядно понять порядок и смысл оформления записи.

Ретроспективный анализ медицинской карты

• Чтобы иметь возможность просматривать историю болезни в ретроспективе, необходимо правильно оформить бумажную карту. Она должна быть сформирована в хронологическом порядке, за исключением отдельных случаев:
  • Рентгенологические исследования следует вклеивать в отдельный раздел амбулаторной карты друг на друга по мере их получения.
  • Результаты исследований материалов на МБТ можно вклеивать в отдельную картонную обложку, прикреплённую к концу амбулаторной карты.
  • Результаты лабораторных исследований (анализы крови, мочи и исследования на МБТ) подшиваются в хронологическом порядке друг на друга в отдельной картонной обложке, которая также может быть прикреплена к заднему форзацу карты. В этот раздел также вклеиваются электрокардиограммы по мере их получения.
• Заключения фтизиатров КДО и других специалистов, протоколы решений ВК, ЦВК, а также этапные эпикризы после стационарного лечения подшиваются в амбулаторную карту в хронологическом порядке.

Не следует вклеивать в амбулаторные карты копии ранее сформированных бланков направлений на стационарное лечение. При желании, направления можно хранить отдельно в пакетах.

В настоящее время наблюдается тенденция перехода на электронные документы. В связи с этим в бумажную карту пациента рекомендуется вносить только дневниковые записи, сделанные в день выдачи препаратов (при условии, что все записи также фиксируются в ЕМИАС). Промежуточные записи о явке пациента для контроля приёма лекарств в бумажную карту вносить не требуется, поскольку они уже хранятся в ЕМИАС. Исключение составляют случаи, когда фиксируется новая информация, влияющая на процесс лечения и обследования, либо появляются результаты новых исследований, даже если они находятся в пределах нормы. Это необходимо для формирования полного понимания клинического мышления врача при просмотре карты.

Пример последовательности формирования амбулаторной карты

Последовательность формирования карты

1. Картонная обложка форма 025/у
2. Согласия
3. Форма 1030 - карта больного туберкулёзом
4. Типографский (типовой) блок шаблонов
5. Направление от специалиста общей лечебной сети
6. Первичный осмотр фтизиатра
7. Повторные осмотры фтизиатра
8. Заключение КДО ГБУЗ МО «МОКПТД»
9. Протокол ВК о постановке на учёт.
10. Запись о факте госпитализации в стационар туберкулёзного профиля
11. Протокол решения ЦВК о регистрации случая выявления и режима химиотерапии
12. Ежемесячные краткие записи о нахождении пациента в стационаре
13. Выписной эпикриз из стационара
14. Этапный эпикриз после стационарного лечения, этапный эпикриз должен заканчиваться планом ведения.
15. Повторные осмотры фтизиатра, в ходе которых врач отражает в дневниках информацию о результатах предыдущих лабораторных и инструментальных исследований, а также о назначенных лекарственных препаратах, других рекомендациях и датах последующих визитов.
16. Протокол решения ВК о снятии с бациллярного учета, закрытии полости распада, переводе на ФП.
17. Протокол решения ЦВК о снятии с бациллярного учета и закрытии полости распада
18. Этапный эпикриз после перевода на фазу продолжения, этапный эпикриз должен заканчиваться планом ведения.
19. Повторные осмотры фтизиатра, в ходе которых врач отражает в дневниках информацию о результатах предыдущих лабораторных и инструментальных исследований, а также о назначенных лекарственных препаратах, других рекомендациях и датах последующих визитов.
20. Этапный эпикриз после рентгенологического контроля, этапный эпикриз должен заканчиваться планом ведения.
21. Повторные осмотры фтизиатра, в ходе которых врач отражает в дневниках информацию о результатах предыдущих лабораторных и инструментальных исследований, а также о назначенных лекарственных препаратах, других рекомендациях и датах последующих визитов.
22. Протокол ВК о завершении курса химиотерапии и перевод в 3ГДУ
23. Протокол ВК с решением о прекращении диспансерного наблюдения, содержит рекомендации о дальнейшем наблюдении.
24. Раздел карты, где вклеены результаты рентгенологических исследований
25. Раздел карты, где вклеены результаты исследований крови, мочи, диагностических материалов на МБТ.

РАЗДЕЛ V. ФОРМИРОВАНИЕ ПРИВЕРЖЕННОСТИ ПАЦИЕНТА К ЛЕЧЕНИЮ

Методы повышения мотивации пациента

• Информируйте пациентов о прогнозе развития заболевания.
• Демонстрируйте рентгеновские снимки или компьютерную томографию патологий в сравнении с нормой. Это помогает пациентам лучше понять состояние своего здоровья и принять обоснованные решения о соблюдении лечения.
• Приводите конкретные примеры. Использование примеров, буклетов и статей является ключевым элементом разъяснительной работы с пациентами. Материалы собраны в папке «Информирование пациентов»*.

Мотивация к хирургическому лечению

• Демонстрируйте наглядный материал: показывайте пациентам изменения в лёгких до и после оперативного вмешательства. Материалы собраны в папке «Информирование пациента».
• Информируйте о преимуществах хирургического лечения: объясняйте, что в настоящее время хирургическое вмешательство в ряде случаев является наиболее эффективным и приоритетным методом лечения.
• Фиксируйте результаты консультации торакального хирурга в соответствующих отчётах системы Барклай («стационар»).

Задачи участковых фтизиатров:

1. Организация привлечения пациентов к хирургическому лечению.
2. Контроль наличия консультаций и результатов консультаций.
3. Внесение результатов консультаций на амбулаторном этапе в систему Барклай.
4. Анализ и применение информации о хирургическом лечении и результатах консультаций на стационарном этапе в Барклай-стационар.

Если на амбулаторном этапе не сформировать правильное понимание необходимости хирургического лечения, пациент в стационаре, находясь среди других больных, может усвоить неправильные идеи или страхи, индуцированные окружающими. Поэтому мотивацию и приверженность лечению следует формировать заранее, уже в кабинете врача до госпитализации.

Уведомления пациента и фиксация информирования

Пациентам, которые не посещают плановые приёмы для лечения или не завершили обследование на туберкулёз, вручается уведомление об обязательном обследовании:

• для амбулаторного наблюдения*,
• для стационарного обследования*.

Необходимо убедиться, что пациент внимательно ознакомился с содержанием документа и поставил подпись. Уведомления содержат ссылки на законодательную базу и предупреждения об ответственности, что способствует мотивации пациентов к соблюдению санитарно-эпидемиологических правил и назначенного лечения.

Уведомления подшиваются в амбулаторную карту в хронологическом порядке, поскольку они фиксируют работу врача по привлечению пациента к обследованию и лечению

РАЗДЕЛ VI. РАБОТА С НАРУШЕНИЯМИ ЛЕЧЕНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ

Пациенты, прервавшие лечение

В дневниковых записях необходимо детально фиксировать все действия, связанные с поиском и привлечением пациентов, прервавших лечение, к продолжению терапии. Эти записи выполняют двойную функцию:

• подтверждают сам факт прерывания лечения;
• служат доказательством проведённой работы врача по возвращению пациента к лечению.

Информация из этих записей может быть востребована в различных ситуациях, включая судебные разбирательства, поэтому важно вести записи аккуратно и в хронологическом порядке.

Обращения к руководителям других медицинских организаций

Если есть основания полагать, что пациент, состоящий на диспансерном учёте, сменил место жительства и переехал в другой регион, необходимо подготовить и направить обращение в руководство противотуберкулёзной службы этого региона.

• При направлении письма* в регион РФ обращение подписывает главный врач больницы, где организован противотуберкулёзный кабинет.
• При направлении письма в медицинские организации Москвы обращение адресуется главному специалисту-фтизиатру ДЗМ г. Москва (через ГБУЗ МО «МОКПТД»). Предварительную версию ответа* готовит врач-фтизиатр и направляет специалисту в ГБУЗ МО «МОКПТД».

В обращении следует указать факт выбытия пациента и попросить провести противоэпидемические мероприятия, а также организовать обследование и лечение пациента.

Копии обращений к руководителям противотуберкулёзной службы по месту выбытия пациентов с указанием даты отправки письма по электронной почте и ответы на эти письма подшиваются в карту.

В данном случае диспансерное наблюдение продолжается, пока карта лечения не будет принята в ФРБТ другой организацией.

Если все возможные меры по поиску пациента уже были предприняты, решение о прекращении диспансерного наблюдения может быть принято только врачебной комиссией. В протоколе необходимо указать причины принятого решения и перечислить шаги, предпринятые для поиска пациента.

Учёт и контроль пациентов с нарушением режима

Лечащий врач должен уведомлять заведующего отделением о пациентах, нарушающих график посещений.

Необходимо вести учёт пациентов, которые:

• прекратили лечение;
• не завершили обследование при подозрении на туберкулёз.

Эту информацию можно фиксировать в отдельном списке или в журнале движения контингентов.

Отказ от госпитализации

Оформление отказа:

Отказ от госпитализации должен быть оформлен в письменном виде на каждом этапе лечения, если имеются показания к госпитализации. Для оформления отказа от госпитализации используйте форму отказа от медицинского вмешательства*. При заполнении формы пациент указывает причины отказа, что подтверждает его понимание необходимости госпитализации и полноту информирования лечащим врачом.

Если пациент отказывается подписывать бланк с отказом:

• медицинские работники должны зафиксировать факт предложенной госпитализации - оформляется акт в свободной форме, в котором указываются: дата и место оформления, полностью фамилия, имя, отчество пациента, дата рождения и адрес, причина необходимости стационарного лечения;
• при передаче информации по телефону это также фиксируется в акте;
• акт* должен быть подписан не менее чем тремя сотрудниками с указанием должностей.

Контроль факта госпитализации

Запись о направлении пациента на лечение не является достаточным основанием для подтверждения госпитализации. Врач должен лично проверить поступление пациента в стационар через ЕМИАС и только после этого внести соответствующую запись в медицинскую карту.

Ежемесячные записи о нахождении в стационаре

В период лечения в стационаре МОКПТД дневниковые записи в ЕМИАС врачами амбулаторного приема не ведутся. Но в бумажной медицинской карте, находящегося на стационарном лечении, нужно фиксировать факт продолжения лечения. Для этого следует делать краткие записи с указанием даты и факта продолжения терапии, что свидетельствует о контроле непрерывности лечения со стороны лечащего врача.

РАЗДЕЛ VII. ПРАВОВЫЕ И ПРИНУДИТЕЛЬНЫЕ МЕРЫ

Принудительная госпитализация

Принудительная госпитализация возможна на основании статьи 10 Федерального закона от 18 июня 2001 г. № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулёза».

Инициатива подачи иска:

• Иск в суд может быть подан прокурором. Для этого необходимо обратиться в прокуратуру с соответствующим заявлением* и передать пакет документов, указанный ниже.
• Иск также может быть подан юристом медицинской организации.

Взаимодействие с судом и органами прокуратуры

Передайте юристу городской больницы или прокурору пакет документов, подтверждающий факт уклонения пациента с подтвержденным бактериовыделением от лечения:

1. Информированный отказ от госпитализации*.
2. Акт об отказе от подписания отказа от госпитализации*.
3. Копия истории болезни пациента, в которой зафиксированы случаи нарушения санитарно-противоэпидемических мер и меры, предпринятые врач-фтизиатром для привлечения пациента к лечению.
4. Заключение врачебной комиссии*, подтверждающее решение о передаче искового заявления в суд или прокуратуру.
5. Выписка из медицинской карты для суда*
6. Акт*, удостоверяющий факт уведомления пациента о передаче искового заявления в соответствующие органы, включая телефонное уведомление.
7. Административное исковое заявление о принудительной госпитализации гражданина в медицинскую противотуберкулёзную организацию (исковое заявление для суда оформляется юристом или прокурором).

Взаимодействие с органами внутренних дел

Если решение суда получено, но пациент препятствует его выполнению, оказание содействия судебным приставам включает подачу заявления в МВД* с просьбой о содействии розыску и госпитализировать гражданина в принудительном порядке.

Ознакомьтесь с порядком* привлечения к обязательному лечению больных туберкулёзом, где выделены основания для обращения в органы внутренних дел. Этот документ используется для обоснования обращения в МВД за содействием, распечатайте и приложите к заявлению.

РАЗДЕЛ VIII. РАБОТА В ОЧАГАХ ТУБЕРКУЛЁЗНОЙ ИНФЕКЦИИ

Общие принципы работы в очагах

Локальные очаги, как правило, ограничиваются пределами квартиры или частного дома. Территориальные очаги охватывают лестничные клетки и подъезды. В сельской местности территориальный очаг инфекции может охватывать несколько близлежащих домов, улицу или даже всё село — это зависит от размера поселения и особенностей его расположения.

Помимо пространственных границ, важно учитывать и временны́е: период, в течение которого человек контактировал с источником туберкулёза, а также длительность инкубационного периода МБТ у контактных лиц.

Помимо адреса пациента и места его работы, уточните, где он учится, лечится и проводит свободное время.

Бытовые очаги туберкулезной инфекции

В каждом случае постановки на диспансерный учёт фтизиатр направляет письмо* на имя заместителя главного врача по амбулаторно-поликлинической работе с просьбой обследовать контактных лиц по подъезду или улице (село). При этом не указываются номер квартиры и ФИО пациента, а лишь номер дома и номер подъезда.

Участковые терапевты формируют списки жителей подъезда с указанием даты предыдущей флюорографии. На основании этих списков принимается решение о том, кого приглашать для прохождения флюорографического осмотра. После проведения всех мероприятий списки возвращаются фтизиатру.

На каждого контактного в бытовом очаге инфекции заводятся формы № 025у. Результаты выходов в очаг фиксируются в картах участковой медицинской сестры и эпидемиологических картах в соответствии с кратностью, установленной приказом № 109:

• очаги 1 типа: врач посещает 1 раз в 3 месяца, медицинская сестра — 1 раз в месяц;
• очаги 2 типа: врач — 1 раз в 6 месяцев, медицинская сестра — 1 раз в 3 месяца;
• очаги 3 типа: врач — 1 раз в год, медицинская сестра — 1 раз в 6 месяцев;
• очаги 4 типа: врач — 1 раз (первично), далее по необходимости, медицинская сестра — 1 раз в год.

Эпидемиологические карты и карты участковой медсестры должны быть оформлены должным образом, с указанием плана, периодичности посещений и наличием записей о повторных выходах. В разделе «Дневниковые записи» фиксируется информация исключительно о повторных визитах.

План обследования очага разрабатывается в соответствии с установленными требованиями и определённой последовательностью. Важно строго соблюдать указанные сроки — выход в очаг должен быть осуществлён в течение 3 дней от момента постановки на учёт.

Этапы работы (план работы)

1. Определение границ очага
2. Поиск контактных лиц
3. Проведение санитарно-просветительской работы
4. Текущая дезинфекция
5. Госпитализация пациента или другие способы его изоляции
6. Заключительная дезинфекция
7. Обследование (в течение 14 дней) и профилактическое лечение контактных лиц

Если больной туберкулёзом, выделяющий микобактерии, возвращался в свой прежний бытовой очаг, проводится повторная заключительная дезинфекция.

Пациенту вручайте памятку с рекомендациями по текущей дезинфекции*.

При положительной кожной пробе у контактного лица назначаются: МСКТ ОГК, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, исследование мокроты методами люминесцентной микроскопии, ЖПС, ППС, ПЦР.

Контактные лица наблюдаются:

• пока человек выделяет микобактерии туберкулёза;
• в течение одного года после снятия больного с учёта или выбытия из зоны наблюдения;
• в течение двух лет после смерти больного.

Особенности наблюдения детей:

• дети до 3 лет, контактировавшие с больным активным туберкулёзом - до снятия больного с учёта;
• дети старшего возраста и подростки - до перехода больного в третью группу диспансерного учёта и ещё 1 год;
• дети, проживавшие в очаге смерти - в течение 5 лет.

Алгоритм работы с новорождёнными

1. Ребёнка изолируют от матери сразу после рождения.
2. Проводят прививку БЦЖ в родильном доме.
3. На время формирования иммунитета (не менее 2 месяцев) ребёнка продолжают изолировать.
4. Перед возвращением в семью проводят заключительную дезинфекцию очага.
5. Перед выпиской обследуют ближайшее окружение ребёнка, а мать госпитализируют для лечения.
6. Ребёнка переводят на искусственное вскармливание.

Если новорождённый контактировал с больной матерью до вакцинации БЦЖ (например, родился вне медучреждения), вакцинацию не проводят. Назначают курс химиопрофилактики на 3 месяца, после чего, при отрицательной пробе Манту, проводят вакцинацию БЦЖ-М.

Если у матери диагностирован туберкулёз после введения ребёнку БЦЖ, ребёнку проводят профилактическое лечение независимо от даты вакцинации. Такие дети находятся под постоянным наблюдением противотуберкулёзного диспансера как группа повышенного риска заражения туберкулёзом.

Заявки на заключительную дезинфекцию

Заявки* на заключительную дезинфекцию регистрируются в журнале учёта заключительной дезинфекции. В противотуберкулёзных кабинетах ведение журнала осуществляется только в электронном виде.

Подробный алгоритм работы в бытовых очагах изложен в Приказе ГБУЗ МО «МОКПТД» №99 от 22.01.04.2022 «Порядок организации работы в очагах»*.

Работа в производственных очагах туберкулезной инфекции

Врач-фтизиатр выходит по месту работы пациента и предоставляет письмо о необходимости проведения противоэпидемических мероприятий в производственном очаге.

Контактные лица и работодатель не должны препятствовать проведению санитарно-противоэпидемических мероприятий в очаге (основание: п.861 приложения №4 к действующим СанПиН). Как правило, работодатели стараются уменьшить количество указанных контактов. При выходе в очаг обязательно возьмите памятку*, которая содержит ключевые положения приказа и основные моменты работы в очагах, чтобы мотивировать работодателей предоставлять полные списки сотрудников и содействовать проведению обследования.

Чтобы администрация была мотивирована предоставлять полные списки, необходимо иметь заранее оформленное предписание Роспотребнадзора. Предписание следует получить до выхода в очаг.

Также необходимо разъяснить руководству, что Роспотребнадзор в рамках контроля полноты противоэпидемических мероприятий сверяет переданные списки сотрудников со штатным расписанием предприятия. Эта информация дополнительно мотивирует руководство предоставлять полные данные о сотрудниках.

Для эффективного информирования сотрудников о необходимости пройти обследование рекомендуется распространить ссылку* на информационный материал.

По ссылке сотрудники смогут ознакомиться с подробной информацией о противоэпидемических мерах при выявлении туберкулезной инфекции.

Кроме того, этот материал доступен в разделе навигатора - информирование пациентов.

Если место работы находится в Москве, письмо* о необходимости обследования производственного очага направляется на guz1980moskva@yandex.ru; письмо будет отредактировано и отправлено на имя главного фтизиатра ДЗМ. Если очаг находится на территории филиала Московской области, письмо направляется заведующему соответствующего филиала. Все уведомления и ответы на них необходимо хранить в пакетах с документами пациентов.

Форма №30 заводится одна на всех лиц, имевших профессиональный контакт в очаге. В графе «ФИО» вместо инициалов рекомендуется указать место работы и количество сотрудников.

Необходимо вести списки сотрудников производственного очага с отметками о прохождении обследования, включая результаты кожных проб и рентгенографии, хранить их вместе с формой №30.

Акты выхода в производственный очаг должны быть подтверждены печатью организации.

Копии актов проведения заключительной дезинфекции, полученные от представителей предприятий, необходимо сохранять и регистрировать в журнале учёта заключительной дезинфекции.

Подробный алгоритм работы в производственных и бытовых очагах см. в приказе ГБУЗ МО «МОКПТД» №99 от 22.01.04.2022 «Порядок организации работы в очагах»*.

Отчётность по результатам работы в очагах

Отчетность формируется из системы "Барклай". Для правильного формулирования отчетности о проведенной работе в очагах туберкулеза, необходимо в разделе "Очаги", во вкладке "Первичное обследование очага", указать количество из ближнего и дальнего окружения. При этом контакты по подъезду относятся к дальнему окружению. Во вкладке "Работа в очаге" указывается количество прошедших обследование.

РАЗДЕЛ IX. РАБОТА С ОБЩЕЙ ЛЕЧЕБНОЙ СЕТЬЮ ПО РАННЕМУ ВЫЯВЛЕНИЮ ТУБЕРКУЛЕЗА

Разбор сложных случаев

При выявлении больного туберкулёзом с запущенной формой заболевания или сочетанием МБТ+ и CV+ направляется письмо на имя заместителя главного врача по амбулаторно-поликлинической работе с просьбой провести разбор случая. В письме указываются ФИО пациента, адрес проживания, диагноз, развёрнутые клинические данные, осложнения и сопутствующие заболевания.

Цель таких разборов — выявление причин позднего обращения или осложнений, обмен опытом между специалистами и выработка рекомендаций для улучшения раннего выявления и своевременного лечения пациентов. Акты разбора хранятся в пакете с документацией на данного пациента. Ежемесячно сдаётся отчётность по количеству разобранных случаев, а акты передаются в статистический отдел филиала.

План работы с подразделениями ОЛС

В начале каждого года врач-фтизиатр составляет календарный план посещений подразделений общей лечебной сети (ОЛС). Каждое подразделение посещается как минимум 1-2 раза в год. План хранится в папке «Паспорт участка»*.

Документирование посещений

После каждого визита в ОЛС составляется акт, который подписывается заместителем главного врача по амбулаторно-поликлинической работе. Документ хранится вместе с другими материалами по пациенту, а копия направляется по электронной почте в филиал.

Информационная поддержка врачей

Для эффективного донесения информации до врачей-терапевтов формируется пакет документов, включающий инфографику и актуальные нормативные акты по раннему выявлению туберкулёза. Документы должны храниться у фтизиатров, заведующих терапевтическими отделениями поликлиник и ответственных за раннее выявление туберкулёза в ОЛС. Смотрите раздел навигатора "Нормативные документы по раннему выявлению туберкулеза"*.

РАЗДЕЛ X. ОБЩИЙ ПОРЯДОК

На рабочем месте, в шкафах, тумбочках, подсобных помещениях и туалетах не должно быть лишних предметов. Загромождённость препятствует качественной ежедневной влажной уборке.

Переполненный рабочий стол затрудняет уборку и мешает сосредоточиться.

На столе не допускается использование защитного оргстекла, под которое подкладывают записки, бумаги и другие материалы, так как это создаёт препятствия для уборки и нарушает санитарные требования.

РАЗДЕЛ XI. КОНТРОЛЬ И САМОКОНТРОЛЬ

Алгоритм действий при постановке на диспансерный учет

1. Получить решение ВК, оформить запись в журнале ВК.
2. Внести данные в Барклай, ФРБТ
3. Подать извещения ф.089/у и ф.058/у. Если по техническим причинам вы не можете получить бланки извещений из системы Барклай, то вы можете заполнить их вручную, предварительно скачав шаблоны данных форм. После заполнения отправьте их в территориальный орган санитарно-эпидемиологического надзора.
4. Оформить бланк извещения об установлении диспансерного наблюдения, получить подпись больного, отрезать корешок и сохранить его в пакете с документами на пациента. Заполнить журнал выдачи извещений.
5. Госпитализировать пациента
6. Оформить карту больного туберкулезом (ф1030), заполнить блок типовых шаблонов
7. Направить письмо главному врачу о необходимости обследования контактных по подъезду
8. Получить список контактных по подъезду
9. В случае позднего выявления или регистрации запущенного случая следует направить письмо на имя главного врача ЦРБ о необходимости проведения разбора. В тексте письма указать данные предварительного эпидрасследования полученные вами на основании данных ЕМК ЕМИАС и полученных от пациента.
10. Обследовать бытовой очаг, оформить карту эпидобследования очага
11. Оформить карту участковой медсестры
12. Составить письмо для работодателя.
13. Выехать в производственный очаг, результат обследования очага оформить в виде акта
14. Обследовать контактных в производственном очаге
15. Обследовать контактных в бытовом очаге
16. Внести данные пациента в базу доноров
17. Получить акт дезинфекции бытового очага
18. Получить акт дезинфекции производственного очага

Используйте данный перечень как чек-лист для самоконтроля

Контрольные листы для проверки и самопроверки

Алгоритм контроля оформления и ведения амбулаторной̆ карты

• Контрольный лист - работа в очагах туберкулёзной инфекции*
• Контрольный лист соблюдения основных этапов при постановке на учёт*
• Контрольный лист проверки организации противотуберкулезной службы*